복지 계산기

본인부담상한제 소득분위별 환급액 확인법

복지 계산기 편집 · 작성 · 공식 출처 2개

▸ 2026년에 받는 본인부담상한제 정산은 2025년 진료비가 기준입니다. 지난해 건강보험이 적용된 본인부담금이 89만~826만원의 개인별 상한액을 넘었다면 초과분을 돌려받습니다.

여기서 말하는 소득분위는 연봉표가 아닙니다. 2025년에 부과된 건강보험료의 월평균으로 정하며, 소득이 낮은 쪽이 1분위입니다. 지금 월급이나 올해 보험료만 보고 찾으면 구간이 어긋날 수 있습니다.

2025년 진료비는 이 상한액을 뺍니다

요양병원 입원일수가 2025년 한 해 120일을 넘었다면 별도 상한액을 씁니다. 1분위부터 차례로 141만원, 178만원, 240만원, 396만원, 569만원, 684만원, 1,074만원입니다.

내 분위는 2025년 월평균 보험료로 찾습니다

아래 금액은 각 구간의 상한선입니다. 지역가입자는 세대 전체에 부과된 지역보험료의 월평균, 직장가입자와 피부양자는 연말정산을 거쳐 확정된 직장보험료의 월평균을 봅니다.

예를 들어 2025년 직장 건강보험료 월평균이 10만원이면 4~5분위 구간이고 일반 상한액은 170만원입니다. 중간에 직장·지역 자격이 바뀌었거나 휴직·보험료 정산이 있었다면 단순 평균과 공단 결과가 달라질 수 있습니다.

▸ 가장 빠른 확인: 국민건강보험 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 ‘본인부담상한제’를 검색해 초과금 내역을 조회하세요. 개인별 분위와 환급액은 공단 산정내역 또는 1577-1000에서 확인할 수 있습니다.

환급액은 병원비 전체가 아니라 초과분입니다

계산식은 ‘2025년 상한제 대상 본인부담금 합계 - 내 상한액’입니다. 4~5분위인 사람이 대상 본인부담금으로 350만원을 냈다면 일반 환급액은 180만원입니다. 같은 사람이 요양병원에 120일을 초과해 입원했다면 상한액 240만원을 빼 110만원입니다.

합계에는 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 병원과 약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금이 들어갑니다. 환자 개인별로 계산하므로 가족 병원비를 한데 합치지는 않습니다.

영수증 총액과 공단 금액이 다른 이유

병원 영수증의 ‘환자부담 총액’을 그대로 더하면 환급액이 커 보일 수 있습니다. 공단은 위 제외 항목을 빼고 다시 합산합니다.

피부양자와 부모님 대신 확인할 때

2026년 병원비는 90만~843만원 기준

올해 진료분의 일반 상한액은 1분위부터 90만원, 112만원, 173만원, 326만원, 446만원, 536만원, 843만원입니다. 이는 2026년 병원비에 쓰는 값이며 개인별 정산은 2027년에 진행됩니다.

2026년 요양병원 입원이 120일을 넘으면 1분위부터 143만원, 181만원, 245만원, 404만원, 580만원, 698만원, 1,096만원이 적용됩니다. 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.

의료급여 수급자는 이 분위표를 쓰지 않습니다

의료급여의 ‘본인부담 상한금’은 별도 제도입니다. 복지로 등록 기준으로 1종은 매 30일간 급여대상 본인부담금이 5만원을 넘으면 초과액 전액, 2종은 연간 80만원을 넘으면 초과액 전액을 지급합니다. 2종 수급자가 요양병원에 연간 240일을 초과해 입원했다면 연 120만원 초과액이 대상입니다. 비급여는 제외됩니다.

▸ 안내문이 왔다면 환자 이름, 진료연도, 개인별 상한액, 지급예정액을 먼저 대조한 뒤 본인 명의 계좌로 신청하세요.

참고 자료 (공식 출처)

함께 보면 좋은 글

🔎 내가 받을 수 있는 복지 한 번에 확인 →

※ 이 글은 보건복지부·한국사회보장정보원 등이 공개한 자료를 정리한 참고 정보입니다. 실제 지원 대상·금액·신청 방법은 각 기관에서 반드시 확인하세요.