2026 본인부담상한제, 환급 순서
병원비가 컸다면 영수증의 ‘급여 본인부담금’부터 확인하세요. 2026년에는 소득분위에 따라 연간 90만~843만 원을 넘은 금액을 건강보험공단이 부담합니다.
🩺 이런 분께
- 2026년 1월 1일~12월 31일에 입원·외래·약국의 건강보험 급여 본인부담금이 많이 나온 건강보험 가입자·피부양자
- 한 병원에서 큰돈을 내고 있어 사전급여가 가능한지 궁금한 환자·보호자
- 여러 병원과 약국에서 낸 금액을 합쳐 다음 해 사후환급을 받아야 하는 분
의료급여 수급자는 아래 90만~843만 원 표가 아니라 별도의 의료급여 본인부담 상한금 기준을 적용받습니다. 글 아래 FAQ에서 따로 설명합니다.
💰 2026년 소득분위별 상한액
▸ 본인부담상한제 — 일반 진료 연 90만~843만 원
- 1분위(보험료 부담 수준 하위 10%): 90만 원
- 2~3분위: 112만 원 / 4~5분위: 173만 원
- 6~7분위: 326만 원 / 8분위: 446만 원
- 9분위: 536만 원 / 10분위(보험료 부담 수준 상위 10%): 843만 원
여기서 소득분위는 월급만 보는 기준이 아닙니다. 지역가입자는 세대별 보험료, 직장가입자는 개인별 보험료의 연평균 부담 수준으로 나눕니다.
2026년 진료분은 보험료가 확정된 뒤 2027년 8월 말경 최종 합산합니다. 지금 내는 한 달 보험료만 보고 본인 분위와 환급액을 확정하면 안 됩니다.
▸ 요양병원 120일 초과 입원 — 연 143만~1,096만 원
- 1분위 143만 원 / 2~3분위 181만 원 / 4~5분위 245만 원
- 6~7분위 404만 원 / 8분위 580만 원 / 9분위 698만 원 / 10분위 1,096만 원
요양병원 입원일수가 2026년 한 해 120일을 넘으면 이 별도 상한액을 적용합니다. 요양병원은 사전급여 대상에서도 제외됩니다.
🏥 사전급여: 병원에서 먼저 줄이기
▸ 같은 요양기관에서 843만 원을 넘었을 때
- 대상: 같은 요양기관에서 2026년 건강보험 급여 본인부담금이 최고상한액 843만 원을 넘은 경우
- 지원: 환자는 843만 원까지만 내고 초과분은 의료기관이 건강보험공단에 청구합니다.
- 절차: 원무과에 ‘2026년 본인부담상한제 사전급여 적용 여부’를 확인합니다. 요양병원은 적용되지 않습니다.
사전급여 때 843만 원을 냈더라도 끝이 아닐 수 있습니다. 다음 해 소득분위가 확정돼 개인 상한액이 90만~536만 원으로 정해지면 차액을 사후환급받을 수 있습니다.
📅 사후환급: 다음 해 신청하기
▸ 여러 병원·약국 금액은 공단이 합산
- 1단계: 진료 연도가 끝나면 건강보험공단이 병원·약국의 급여 본인부담금을 개인별로 합산합니다.
- 2단계: 연평균 보험료로 소득분위와 개인 상한액을 정합니다. 2026년 진료분의 최종 합산 시점은 2027년 8월 말경입니다.
- 3단계: 대상자는 공단의 지급신청 안내문을 확인합니다. 안내문이 없어도 국민건강보험 홈페이지나 The건강보험 앱의 ‘환급금 조회·신청’에서 조회할 수 있습니다.
- 4단계: 진료받은 사람의 계좌를 등록해 신청합니다. 방문·전화·인터넷·팩스·우편 신청도 가능하며 문의는 국민건강보험공단 1577-1000입니다.
2025년에 쓴 병원비는 2026년 8월 말경, 2026년에 쓴 병원비는 2027년 8월 말경 정산하는 구조입니다. 진료 연도와 환급 연도를 구분해 보세요.
⚠️ 병원비 전부가 합산되지는 않습니다
▸ 영수증의 급여 ‘일부 본인부담금’이 중심
- 제외: 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금, 간병비
- 제외: 임플란트 본인부담금, 2·3인실 상급병실 입원료, 추나요법 본인부담금
- 제외: 건강보험이 적용되지 않은 MRI 비용, 보험료 체납 뒤 진료비 등
‘병원에 낸 총액’에서 상한액을 바로 빼면 환급액이 틀릴 수 있습니다. 국민건강보험공단이 확인한 누적 급여 본인부담금으로 계산해야 합니다.
✅ 신청할 때 놓치지 말 것
- 환자 본인 계좌가 원칙입니다. 치매·의식불명처럼 부득이하게 가족이나 다른 사람의 계좌로 받으려면 진단서, 가족관계증명서, 위임장 같은 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
- 국가·지자체 의료비 지원과 겹치거나 병원의 착오 청구가 뒤늦게 확인되면 지급액 일부 또는 전부가 환수될 수 있습니다.
- 사전급여 적용 여부는 병원 원무과, 개인별 누적액·분위·환급 신청은 국민건강보험공단에 확인하면 담당 기관을 헷갈리지 않습니다.
❓ 자주 묻는 질문
▸ 2026년 병원비를 2026년 8월에 돌려받나요?
아닙니다. 2026년 진료분은 2027년 8월 말경 소득분위별로 최종 합산합니다. 2026년 8월 말경 진행되는 정산은 원칙적으로 2025년 진료분입니다.
▸ 비급여가 커도 상한액을 넘으면 환급되나요?
비급여는 합산하지 않습니다. 영수증 총액이 아니라 건강보험 급여 가운데 상한제에 포함되는 본인부담금 누적액을 봅니다.
▸ 사전급여를 받았으면 사후환급은 없나요?
개인 상한액이 최고상한액 843만 원보다 낮게 확정되면 추가 사후환급이 생길 수 있습니다. 최종 금액은 다음 해 공단 조회 결과로 확인해야 합니다.
▸ 의료급여 1종·2종도 같은 금액표를 쓰나요?
아닙니다. 복지로 DB의 ‘의료급여(본인부담 상한금)’ 기준은 1종은 매 30일 5만 원, 2종은 연 80만 원을 넘은 급여대상 본인부담금의 초과액을 지급합니다. 2종이 요양병원에 연 240일을 초과해 입원한 경우는 연 120만 원 기준입니다. 관할 시군구 의료급여 담당부서나 보건복지상담센터 129에 확인하세요.
마무리
먼저 2026년 병원 영수증에서 급여와 비급여를 나눠 보관하세요. 한 병원에서 급여 본인부담금이 843만 원에 가까워지면 원무과에 사전급여 적용 여부를 묻습니다.
여러 병원을 이용했다면 2027년 8월 말경 공단의 환급금 조회·신청을 확인하고, 안내문을 받으면 환자 본인 계좌로 신청하세요.
▸ 내 조건으로 받을 수 있는 복지, 한 번에 확인
참고 자료 (공식 출처)
함께 보면 좋은 글
※ 이 글은 보건복지부·한국사회보장정보원 등이 공개한 자료를 정리한 참고 정보입니다. 실제 지원 대상·금액·신청 방법은 각 기관에서 반드시 확인하세요.