복지 계산기

입원하면 실손으로 얼마 받나, 급여·비급여·자기부담 계산

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입원하면 실손으로 얼마 받나, 급여·비급여·자기부담 계산 요약

입원비로 내가 낸 돈이 급여 40만원, 비급여 60만원이라면 4세대 실손 예상 보험금은 74만원입니다. 2026년 5월 6일부터 판매된 5세대는 같은 영수증도 중증 비급여면 74만원, 비중증 비급여면 62만원으로 갈립니다. 아래 계산은 전부 보장 대상이고 한도 초과가 없다는 사례입니다.

▸ 100만원 영수증의 전제

실손은 병원 전체 진료비가 아니라 건강보험공단 부담금을 뺀 뒤 환자가 실제로 낸 의료비에서 출발합니다. 그래서 ‘총진료비 300만원’만 보고 계산하면 안 되고, 진료비계산서의 급여 본인부담과 비급여를 따로 봐야 합니다.

100만원을 두 칸으로 나누면 계산이 보입니다

▸ 4세대 입원 계산

4세대 입원 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%입니다. 여기서 60만원은 비급여 특약에 가입했고 치료 항목도 약관상 보장된다는 조건입니다.

2026년 5세대는 비급여 이름부터 확인합니다

5세대 급여 입원 자기부담률도 20%라서 급여 40만원의 지급 예상액은 32만원으로 같습니다. 차이는 비급여입니다. 산정특례 대상 중증질환의 해당 치료는 특약1, 그 밖의 비중증 비급여는 특약2로 나뉩니다.

▸ 5세대 같은 영수증

5세대 중증 비급여는 입원 자기부담 30%, 비중증 비급여는 50%입니다. 중증 특약은 연 5천만원 한도입니다. 비중증 특약은 연 1천만원 한도이고 병·의원 입원은 회당 300만원까지입니다. 상급종합병원·종합병원에서 중증질환으로 입원한 경우에는 중증 비급여 연간 자기부담 상한 500만원도 적용됩니다.

비중증 비급여라고 모두 50%가 지급되는 것은 아닙니다. 5세대에서는 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제 등 일부가 보장 대상에서 빠집니다. 비급여 특약1·2를 선택해 가입했는지도 보험증권에서 확인해야 합니다.

내 계약의 숫자는 보험증권에서 찾습니다

▸ 세대별 입원 자기부담

1~3세대는 가입 시기만으로 지급액을 확정할 수 없습니다. 보험증권이나 보험사 앱에서 ‘실손 세대’, ‘급여 자기부담률’, ‘비급여 자기부담률’, ‘입원의료비 한도’ 네 항목을 확인하세요. 정확한 보장금액은 가입 당시 약관과 보험사의 보험금 산출내역으로 한 번만 최종 확인하면 됩니다.

🧾 74만원보다 적게 들어오는 네 가지 이유

‘비급여’는 건강보험이 적용되지 않는다는 뜻이지, 실손이 무조건 지급한다는 뜻은 아닙니다. 계산이 맞지 않으면 보험사에 항목별 인정액·공제액·지급액이 적힌 보험금 산출내역을 요청해 진료비 세부내역서와 나란히 놓고 보세요.

퇴원할 때 이 세 장을 챙기세요

▸ 입원 실손 서류

청구액이 50만원 이하라면 진단서 대신 진단명과 입원기간이 적힌 입·퇴원확인서 또는 진료확인서로 바꿀 수 있습니다. 보험금청구서와 신분증 사본도 기본 서류이며, 사고 내용과 상품에 따라 추가 자료를 요구할 수 있습니다.

실손 뒤에도 병원비가 크게 남는 저소득 가구라면

공적 안전망인 재난적의료비 지원도 이어서 확인할 수 있습니다. 소득·재산·의료비 부담 기준을 모두 보며, 기준 중위소득 100% 이하가 중심이고 100~200%는 개별심사 대상입니다.

▸ 재난적의료비 기준

국민건강보험공단 지사에서 신청하며 실손보험금 등 다른 지원 내역도 함께 제출합니다. 재난적의료비 지원은 복지로 누적 조회 167,854회로 확인된 수요가 큰 제도입니다(2026년 8월 23일 수집 기준).

참고 자료 (공식 출처)

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※ 이 글은 보건복지부·한국사회보장정보원 등이 공개한 자료를 정리한 참고 정보입니다. 실제 지원 대상·금액·신청 방법은 각 기관에서 반드시 확인하세요.